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TRAUMA HUT:

PACIENTE TRAZIDO PELO SAMU, VÍTIMA DE ACIDENTE AUTOMOBILISMO (MOTO-CARRO), REFERE USO DE CAPACETE, NÃO SACOU DA, POREM BATEU CABECA NO CHÃO. NEGA PERDA DE CONSCIÊNCIA, EPISTAXE, OTORRAGIA OU OUTROS SINAIS DE ALARME. APRESENTA CEFALEIA E DOR EM MEMBRO INFERIOR ESQUERDO E HALUX DIREITO, ESCORIAÇÕES EM MEMBROS SUPERIORES. SEM COMORBIDADES. NEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
COMORBIDADES:
MCU: 
AO EF:
X: SEM HEMORRAGIAS EXSANGUINANTES APARENTES
A: VIAS AÉREAS PÉRVIAS, SEM PRANCHA RÍGIDA, SEM COLAR CERVICAL E SEM COXINS LATERAIS.
B: TÓRAX SIMÉTRICO, AP: MV+, S/ RA; S/ ABAULAMENTOS; SAT O2 99% AA; 
C: BNF, RR EM 2T, S/S, HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL, SEM SANGRAMENTOS APARENTES; ABDOME PLANO, FLACIDO, INDOLOR À PALPAÇÃO, SEM SINAIS DE PERITONITE OU VMG; PELVE ESTÁVEL; FC: 100 BPM; PA 136/79 MMHG
D: GLASGOW 15, CONSCIENTE, ORIENTADO, CONTACTUANTE, PUPILAS ISOCÓRICAS E FOTORREAGENTES, S/ DÉFICITS NEUROLÓGICOS APARENTES;
E: LESÃO CORTO-CONTUSA COM SANGRAMENTO ATIVO EM COURO CABELUDO  E ESCORIAÇÕES EM NARIZ E MALÉOLO DIREITO.

CD:
-SOLICITO TC DE CRANIO E TC DE FACE 
-SOLICITO PARECER DA NEUROCIRURGIA E BUCOMAXILO 
-SINTOMATICOS

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DESCRIÇAO SUTURA SIMPLES:

1. PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL HORIZONTAL;

2. ANTISSEPSIA E COLOCAÇÃO DE CAMPOS ESTÉREIS;

3. ANESTESIA LOCAL COM LIDOCAÍNA 2% (SEM VASOCONSTRICTOR);

4. EXPLORAÇÃO E LIMPEZA DE FERIDA COM SALINA ISOTÔNICA;

5. COAPTAÇÃO DE BORDAS DE FERIMENTO COM PONTOS SIMPLES SEPARADOS (FIO DE MONONYLON 4-0);

6. REVISÃO DE HEMOSTASIA;

7. CURATIVO.
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NÁUSEA/ VOMITOS:

=> CASA

USO INTERNO 
1. SRO ------------------------04 envelopes  
    Dissolver 01 envelope em 01 litro de água e tomar várias vezes ao dia. 
2. Bromoprida 10 mg ------------------------------------01 caixa  
    01 comprimido de 8/8h em caso de vômitos/náusea

=> HOSPITAL  
1. Ondansetrona 8mg/4ml - 1 amp + 10 ML AD, EV, AGORA

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TRAUMA SIMPLES

USO ORAL
1) CETOPROFENO 100 MG ------------01 CAIXA
TOMAR 01 COMPRIMIDO, VIA ORAL, DE 12/12 HORAS POR 3 DIAS.

2) DIPIRONA 1G ------------------------------01 CAIXA
TOMAR 01 COMPRIMIDO, VIA ORAL, DE 6/6 HORAS SE DOR OU FEBRE.       
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>> RECEITA CASA <<
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USO INTERNO

1. DIPIRONA 1g ------------ 01 CX
TOMAR 01 COMPRIMIDO, VIA ORAL, 06/06H SE DOR OU FEBRE.

2. CETOPROFENO 100mg ------------ 01 CX
TOMAR 01 COMPRIMIDO, VIA ORAL, 12/12H, POR 03 DIAS.

3. PARACETAMOL 500mg ------------ 01 CX
TOMAR 01 COMPRIMIDO, VIA ORAL, 06/06H SE DOR OU FEBRE.

4. CEFADROXILA 500mg ------------ 14 CP
TOMAR 01 COMPRIMIDO, VIA ORAL, DE 12/12H, POR 07 DIAS.

5. AMOXICILINA + CLAVULONATO 875/125mg ------------14 CP
TOMAR 01 COMPRIMIDO, VIA ORAL, DE 12/12H, POR 07 DIAS.
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CONSULTA GINECOLÓGICA:
IDENTIFICAÇÃO:  
IDADE: 
NATURAL DE:
PROFISSAO:
QP: 
ROTINA
HDA: 
QUEIXA SOBRE MÉTODO CONTRACEPTIVO, COMEÇOU INJEÇÃO MENSAL DESDE SETEMBRO (AGESTONA ACETOFENIDA) POR CONTA PRÓPRIA, COM ÚLTIMA APLICAÇÃO DIA 30 DE MARÇO E RELATA NÃO TER SE ADAPTADO (SANGRAMENTO IRREGULAR),RELATA DISPAREUNIA E SINUSORRAGIA; NEGA PERNA URINÁRIA, NEGA DISÚRIA; NEGA DESMENORREIA.

HGO: 
 MENARCA? SEXARCA? GESTAÇÕES ANTERIORES? DUM? VIDA SEXUAL ATIVA? PARCEIRO FIXO?  METODO CONTRACEPTIVO? DISPAREUNIA DE PRODUNDIDADEOU PENETRACAO? SINUSORRAGIA? INCONTINÊNCIA URINÁRIA? AOS ESFORÇOS? DISURIA?COMO É O CICLO MENSTRUAL – REGULAR OU IRREGULAR? ALGUMA QUEIXA ASSOCIADA?

HPP:  
NEGA DIABETES, HIPERTENSÃO; NEGA MEDICAÇÃO CONTÍNUA.
COMORBIDADES? USO DE MEDICAÇÃO CONTINUA?
HF: 
HISTÓRICO FAMILIAR DE NEOPLASIA GINECOLÓGICA? HISTORICO DE TROMBOSE? ENXAQUECA COM AURA?

HV: 
TABAGISMO? ETILISMO? ATIVIDADE FISICA?

CIRURGIAS PRÉVIAS: CESÁREA? CURETAGEM? 
EXAMES COMPLEMENTARES:

EXAME FISICO:

BEG, LOTE, CHAAA.
AC: BNF EM 2T SEM SOPROS
AP: MV + SEM RUÍDOS ADVENTÍCIOS.

EXAME FÍSICO ABDOMINAL: ABDÔMEN PLANO, FLÁCIDO, INDOLAR A PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA, SEM VISCEROMEGALIAS PALPÁVEIS

MAMAS SIMÉTRICAS, SEM RETRAÇÕES, ABAULAMENTOS OU ALTERAÇÕES CUTÂNEAS. AUSÊNCIA DE NÓDULOS PALPÁVEIS, DOR À PALPAÇÃO OU DESCARGA PAPILAR.

LINFONODOS: CADEIAS AXILARES, SUPRACLAVICULARES E INFRACLAVICULARES NÃO PALPÁVEIS, SEM LINFONODOMEGALIAS.

GENITÁLIA EXTERNA: VULVA COM PILIFICAÇÃO E TROFISMO PRESERVADOS, SEM LESÕES, ULCERAÇÕES, VERRUGAS OU SINAIS FLOGÍSTICOS.

EXAME ESPECULAR: MUCOSA VAGINAL RÓSEA E ÍNTEGRA, CONTEÚDO VAGINAL FISIOLÓGICO. COLO UTERINO DE ASPECTO NORMAL, SEM LESÕES, SANGRAMENTO OU SECREÇÕES PATOLÓGICAS.

TOQUE VAGINAL BIMANUAL: ÚTERO EM AVF, DE TAMANHO, FORMA E CONSISTÊNCIA NORMAIS, MÓVEL E INDOLOR À MOBILIZAÇÃO. ANEXOS LIVRES, NÃO PALPÁVEIS E INDOLORES. AUSÊNCIA DE MASSAS PÉLVICAS PALPÁVEIS.

HD:

CONDUTA:

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CONSULTA GASTRO

QUEIXA PRINCIPAL:   DOR NO ESTÔMAGO

EVOLUÇÃO:  PACIENTE REFERE QUEIXA DE DISTENSÃO ABDOMINAL, PIROSE, GLOBUS FARÍNGE0, NÁUSEA E MAL ESTAR APÓS AS REFEIÇÕES  COM INÍCIO HÁ CERCA DE 5 MESES , COM PIORA NA ÚLTIMA SEMANA. APRESENTA MÁ ALIMENTAÇÃO DEVIDO A ROTINA MOVIMENTADA. ALÉM DISSO, APRESENTA QUEIXA DE CONSTIPAÇÃO DESDE QUE REALIZOU TRATAMENTO PARA H.PYLORI HÁ 3 ANOS. APRESENTA DE 2 A 3 EVACUAÇÕES DURANTE A SEMANA, COM FEZES BRISTOL 4.

HPP: NEGA
MEDICAMENTO USO CONTINUO: NEGA 
ALERGIAS: NEGA
CIRURGIAS e INTERNAÇOES: NEGA
HISTÓRICO FAMILIAR: VÓ PATERNA TEVE DIABETES
ATIVIDADES FÍSICAS: SEDENTÁRIA
HABITO ALIMENTAR:  CAFÉ DA MANHÃ: CUZCUZ COM CAFÉ/ ALMOÇO: ARROZ, FEIJÃO, MACARRÃO, FRANGO/ LANCHE DA TARDE: CUZCUZ OU PÃO(MENOS COMUM)/ JANTAR: MACARRONADA, SOPA,CALDO
ETILISMO: BEBE AOS FINAIS DE SEMANA
TABAGISMO: NEGA

BOM ESTADO GERAL, HIDRATADO, NORMOCORADO, EUPNEICO EM AA. CONSCIENTE E ORIENTADO.
AC: BULHAS NORMOFONÉTICAS, RITMO REGULAR, SEM SOPROS.
AP: MV PRESENTE. SEM RUÍDOS ADVENTÍCIOS.
EXAME FÍSICO ABDOMINAL: ABDÔMEN GLOBOSO, FLÁCIDO, DOR DIFUSA A PALPAÇÃO SUPERFICIAL.

HD: DRGE+ DISPEPSIA
PLANEJAMENTO:
SOLICITO EDA. PRESCREVO ANTI- PARASITÁRIOS
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ANAMNESE DE PEQUENAS CIRURGIAS

IDENTIFICAÇÃO:  
IDADE: 
NATURAL DE:
PROFISSAO:
QP:

HDA:OQUE? ONDE? QUANDO? COMO? QUANTO? FATOR DE MELHORA? PIORA? SE JA FEZ TTO ANTERIOR? SE TEM LESÕES PARECIDAS NBO CORPO? SINTOMAS ASSOCIADOS?

HPP:  
NEGA DIABETES, HIPERTENSÃO; NEGA MEDICAÇÃO CONTÍNUA.
COMORBIDADES? USO DE MEDICAÇÃO CONTINUA? ALERGIA?
HF: 
HISTÓRICO FAMILIAR DE NEOPLASIA ? HAS? DM? DOENÇAS SEMELHANTES?

HV: 
TABAGISMO? ETILISMO? ATIVIDADE FISICA?

CIRURGIAS PRÉVIAS: COMPLICAÇÕES? INTERNAÇÃO? 
EXAMES COMPLEMENTARES:

EXAME FISICO:

BEG, LOTE, CHAAA.
AC: BNF EM 2T SEM SOPROS
AP: MV + SEM RUÍDOS ADVENTÍCIOS.
PA:
FC:
FR:
LESÃO:
A:ASSIMETRIA/SIMETRIA
B:BORDAS ELEVADAS/PLANAS
C:COR HOMOGENIA/ HETEROGENIA / HIPERCROMADA/HIPOCROMADA
D:DIAMETRO MAIOR Q 6MM INDICADOR DE MAGLINIDADE
E:EVOLUÇÃO CRESCEU? MUDOU DE COR?

EXAME FÍSICO ABDOMINAL: ABDÔMEN PLANO, FLÁCIDO, INDOLOR A PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA, SEM VISCEROMEGALIAS PALPÁVEIS

HD:

CONDUTA: 
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ANAMNESE DE REUMATOLOGIA

IDENTIFICAÇÃO:
IDADE:
SEXO:
NATURAL DE:
PROCEDENTE DE:
PROFISSÃO:

QP:
QUEIXA PRINCIPAL E TEMPO DE DURAÇÃO.

HDA:
O QUE SENTE? ONDE? QUANDO COMEÇOU? COMO COMEÇOU (SÚBITO/INSIDIOSO)?
LOCALIZAÇÃO E IRRADIAÇÃO DA DOR?
INTENSIDADE (0–10)?
DOR INFLAMATÓRIA OU MECÂNICA?
RIGIDEZ MATINAL? QUANTO TEMPO DURA?
MELHORA COM MOVIMENTO OU REPOUSO?
PIORA COM MOVIMENTO OU REPOUSO?
PRESENÇA DE EDEMA, CALOR OU RUBOR ARTICULAR?
QUANTAS ARTICULAÇÕES ACOMETIDAS (MONO/OLIGO/POLIARTICULAR)?
ACOMETIMENTO SIMÉTRICO OU ASSIMÉTRICO?
EVOLUÇÃO: ADITIVA, MIGRATÓRIA OU INTERMITENTE?
LIMITAÇÃO FUNCIONAL? DIFICULDADE PARA ANDAR OU REALIZAR ATIVIDADES DIÁRIAS?
SINTOMAS ASSOCIADOS: FEBRE, FADIGA, PERDA DE PESO, LESÕES CUTÂNEAS, FOTOSSENSIBILIDADE, QUEDA DE CABELO, ÚLCERAS ORAIS, OLHOS VERMELHOS, RESSECAMENTO OCULAR/ORAL OU ALTERAÇÕES URINÁRIAS?
EPISÓDIOS SEMELHANTES ANTERIORES?
TRATAMENTOS PRÉVIOS E RESPOSTA?

HPP:
COMORBIDADES?
NEGA DIABETES E HIPERTENSÃO (SE CONFIRMADO).
DOENÇAS AUTOIMUNES OU REUMATOLÓGICAS PRÉVIAS?
USO DE MEDICAÇÃO CONTÍNUA?
USO DE CORTICOIDES, IMUNOSSUPRESSORES OU ANTI-INFLAMATÓRIOS?
ALERGIAS?
INTERNAÇÕES PRÉVIAS?
CIRURGIAS PRÉVIAS?
TRAUMAS OU FRATURAS?

HF:
HISTÓRICO FAMILIAR DE DOENÇAS REUMATOLÓGICAS OU AUTOIMUNES?
ARTRITE REUMATOIDE? LÚPUS? PSORÍASE? ESPONDILITE ANQUILOSANTE?
HISTÓRICO FAMILIAR DE HAS, DM OU OUTRAS DOENÇAS RELEVANTES?

HV:
TABAGISMO?
ETILISMO?
USO DE DROGAS?
ATIVIDADE FÍSICA?
ALIMENTAÇÃO?
QUALIDADE DO SONO?
OCUPAÇÃO E MOVIMENTOS REPETITIVOS NO TRABALHO?

CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS:
ONDE MORA? MORA COM QUEM? LAZER? SANEAMENTO BÁSICO? GRAU DE FORMAÇÃO? TRANSPORTE?

EXAMES COMPLEMENTARES:
HEMOGRAMA:
VHS / PCR:
FATOR REUMATOIDE (FR):
ANTI-CCP:
FAN E OUTROS AUTOANTICORPOS, SE INDICADOS:
ÁCIDO ÚRICO, SE INDICADO:
FUNÇÃO RENAL E URINA TIPO I, SE INDICADOS:
RADIOGRAFIA / ULTRASSONOGRAFIA / RESSONÂNCIA:
OUTROS:

EXAME FÍSICO:

BEG, CORADO, HIDRATADO, ANICTÉRICO, ACIANÓTICO, AFEBRIL (CHAAA).

AC: BNF EM 2T, SEM SOPROS.
AP: MV PRESENTE BILATERALMENTE, SEM RUÍDOS ADVENTÍCIOS.
PA:
FC:
FR:
TEMPERATURA:
SPO₂:

PELE E ANEXOS:
PRESENÇA DE RASH, LESÕES CUTÂNEAS, PSORÍASE, ÚLCERAS, ALOPECIA, ALTERAÇÕES UNGUEAIS OU NÓDULOS?

EXAME OSTEOARTICULAR:

INSPEÇÃO:
SIMETRIA/ASSIMETRIA? EDEMA? ERITEMA? DEFORMIDADES? ATROFIA MUSCULAR? NÓDULOS?

PALPAÇÃO:
DOR À PALPAÇÃO? CALOR LOCAL? DERRAME ARTICULAR? CREPITAÇÃO?

AMPLITUDE DE MOVIMENTO:
MOVIMENTOS ATIVOS E PASSIVOS PRESERVADOS OU LIMITADOS?
DOR À MOBILIZAÇÃO?
FORÇA MUSCULAR PRESERVADA OU REDUZIDA?

ARTICULAÇÕES AVALIADAS:
MÃOS E PUNHOS:
COTOVELOS:
OMBROS:
COLUNA CERVICAL:
COLUNA TORÁCICA E LOMBAR:
QUADRIS:
JOELHOS:
TORNOZELOS E PÉS:

ACHADOS ESPECÍFICOS:
RIGIDEZ MATINAL?
ENTESITE?
DACTILITE (“DEDO EM SALSICHA”)?
LIMITAÇÃO DA MOBILIDADE DA COLUNA?
NÓDULOS REUMATOIDES OU TOFOS?
FENÔMENO DE RAYNAUD?

EXAME FÍSICO ABDOMINAL:
ABDÔMEN PLANO, FLÁCIDO, INDOLOR À PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA, SEM VISCEROMEGALIAS PALPÁVEIS (SE EXAMINADO E CONFIRMADO).

HD:
1.
2.
3.

CONDUTA:
SOLICITAR EXAMES COMPLEMENTARES, SE INDICADOS.
ANALGESIA/TRATAMENTO CONFORME HIPÓTESE DIAGNÓSTICA E CONTRAINDICAÇÕES.
ORIENTAÇÕES AO PACIENTE.
ENCAMINHAMENTO À REUMATOLOGIA, SE NECESSÁRIO.
RETORNO PARA REAVALIAÇÃO.
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